Nici PDO (polidioksanowe nici liftingujące)- przegląd metod, rodzajów i wskazań do zastosowania.

Brak komentarzy

PDO

STRESZCZENIE

Polidioksanon – substancja stosowana dotychczas  do  produkcji  wchłanialnych szwów  chirurgicznych znalazła zastosowanie w medycynie  estetycznej.  Dzięki  swoim   właściwościom polegającym na  stymulacji produkcji kolagenu nadaje się do zastosowania w zabiegach liftingu twarzy, szyi, dekoltu oraz w procedurach ujędrniania i napinania skóry w okolicach ramion, dekoltu, brzucha, pośladków czy ud. Wysoki profil bezpieczeństwa polidioksanonu, potwierdzony wieloletnimi obserwacjami i badaniami klinicznymi, sprawia, że zabiegi z wykorzystaniem nici  polidioksanowych są bezpieczne i w pełni przewidywalne. Odpowiednio zastosowane nici polidioksanowe umożliwiają uzyskanie efektów zbliżonych do chirurgicznego liftingu twarzy.

ABSTRACT

Polydioxanone (PDO) – a substance, previously used to produce absorbable surgical sutures, found  practical  application in  aesthetic medicine. Due to its collagen production stimulating properties, it is well suited for usage in face and neck, abdomen, buttocks or thighs lifting treatment as well as skin tightening and firming around the shoulders. High polydioxanone safety profile and confirmed clinical observations, make PDO threads treatment safe and fully predictable. Properly applied,  PDO thread obtain results similar to a surgical face lift

CEL PRACY

W pracy  przedstawiono historię polidioksanonu jako substancji stosowanej w medycynie. Omówiono zagadnienia związane z zastosowaniem  nici   polidioksanowych   w  zabiegach  medycyny estetycznej.  Przedstawiono również rodzaje nici  polidioksanowych PDO(Polydioxanone) oraz  omówiono  wskazania i przeciwwskazania do ich stosowania.

WSTĘP

Medycyna  estetyczna to jedna  z gałęzi  medycyny, która w ostatnich latach wykazuje  bardzo dynamiczny rozwój, zarówno w zakresie nowych  procedur zabiegowych,  jak również wprowadzania coraz nowszych i bardziej zaawansowanych preparatów. W  ostatnich  latach  dużym    osiągnięciem w zakresie nowych procedur zabiegowych stało się wprowadzenie na polski rynek nici PDO. Dzięki   zabiegom  z   zastosowaniem  nici PDO można w skuteczny i bezpieczny sposób zapobiegać i leczyć  objawy związane z ptozą tkanek, napinać  skórę, wpływać na poprawę jej gęstości. Dzieje się tak dzięki  swoistym właściwościom polidioksanonu, polegającym na wywoływaniu  łagodnej odpowiedzi tkanko-wej prowadzącej do produkcji nowego  kolagenu. Polidioksanon to  syntetyczne  włókno otrzymy wane w procesie polimeryzacji z otwarciem pierścienia monomeru p-dioksanonu. Na rysunku 1  przedstawiono schemat otrzymywania polidioksanonu.

Rys. 1 Schemat syntezy polidioksanonu [1]

W warunkach in vivo polidioksanon ulega powolnej hydrolizie, tworząc monomery kwasu 2-hydroksy-etoksyoctowego. Monomery ulegają dalszemu rozkładowi, w wyniku  którego otrzymujemy wodę i dwutlenek węgla – związki obojętne dla organizmu i całkowicie resorbowalne przez skórę.Włókno  zbudowane z polidioksanonu nie  posiada właściwości pirogennych, nie  indukuje również odpowiedzi ze strony układu odpornościowego. W medycynie polidioksanon jest stosowany od przeszło dwudziestu lat. Znalazł  zastosowanie w monofilamento- wych, wchłanialnych szwach  chirurgicznych oraz w implantach ortopedycznych. Jest to materiał dobrze poznany i przebadany, a przez to cechujący się wysokim profilem bezpieczeństwa, co odgrywa kluczową rolę w przypadku nowości wchodzących do  medycyny estetycznej. Często już  po  kilku  latach od  wprowadzenia okazuje  się,  że  ze względu na  ilość  powikłań i działań niepożądanych konieczne jest wycofanie nowej metody lub produktu.

W ciągu  dwudziestu lat wykonano kilkadziesiąt milionów zabiegów chirurgicznych z zastosowaniem materiałów szewnych z polidioksamonu. Ta ilość pozwala stwierdzić, że nici PDO są całkowicie bezpieczne dla ludzkiego organizmu. Po  wprowadzeniu  do  organizmu  polidioksanon  ulega stopniowej resorpcji w ciągu 180 (maksymalnie 240) dni [2-6]. Początki XXI wieku to okres, kiedy podjęto pierwsze próby zastosowania polidioksanonu jako swoistego stymulatora tkankowego pobudzającego produkcję nowego  kolagenu. W 2008 roku, w Korei Południowej, opatentowano pierwsze systemy nici  polidioksanowych umieszczonych na specjal- nej igle do zastosowań w zabiegach medycyny estetycznej i chirurgii plastycznej. Od tego czasu  nici PDO na stałe zagościły  w ofercie zabiegów w czołowych klinikach zajmujących  się medycyną estetyczną i chirurgią plastyczną na całym świecie. Zabiegi są bardzo popularne w Korei, Japonii, Ameryce Północnej i Południowej oraz w Rosji. Obecnie zaczynają podbijać Europę. Popularność zabiegów nićmi  PDO wynika  z kilku  podstawowych faktów: bezpieczeństwa, skuteczności,  przewidywalności, łatwości  przeprowadzenia procedury oraz ceny zabiegu. Na wszystkich tych polach zabiegi  z zastosowaniem nici  PDO  są  bezkonkurencyjne w  porównaniu do  pozostałych systemów nici  liftingujących czy innych zabiegów medycyny estetycznej. W tabeli 1 przedstawiono porównanie podstawowych cech systemów nici liftingujących obecnych na rynku.

W Korei  opracowano również metodę polegającą na implantacji nici  PDO w punkty akupunkturowe, dzięki czemu możliwa   jest długotrwała stymulacja odpowiednich  meridianów i regulacja przepł y wu  energii. Wykorzystuje się to działanie w przypadku wielu dolegliwości, którym towarzyszy przewlekł y ból,  spadek odporności i osłabienie organizmu. Ponadto opracowane są również procedury zastosowania nici  PDO w przypadku nietrzymania moczu i zaburzeń potencji.

Tabela 1 Pownaninici liftingujących [7-9]

 

System nici

 

Nici PDO

 

Aptos Happy Lift

 

Contour Thread

 

Silhouette lift

Substancja aktywnaPolidioksanonPochodna kwasu polimlekowegoPolipropylenPolipropylen

Efekt

Uniesienie wiotkiej  skór y, st ymulacja syntezy kolagenuUniesienie wiotkiej  skór y, st ymulacja syntezy kolagenuUniesienie wiotkiej  skór y, st ymulacja syntezy kolagenuUniesienie wiotkiej  skór y, st ymulacja syntezy kolagenu
ZnieczulenieZnieczulenie miejscoweZnieczulenie miejscoweZnieczulenie ogólneZnieczulenie ogólne
Czas zabiegu30 minut30 minutOkoło 60 minutOkoło 60 minut
EfektyniepożądaneKrwiak, niewielki  obrzękBól, krwiak, obrzęk, przemieszczenie nici, asymetria, zaciągnięcie skór yBól w miejscu implantacji, krwiak, obrzęk, asymetria, mechaniczne uszkodzenie niciBól w miejscu implantacji, krwiak, obrzęk, asymetria, mechaniczne uszkodzenie nici
Kraj produkcjiKoreaRosja/WłochyUSAUSA

 

ZABIEG Z ZASTOSOWANIEM NICI PDO

Idea  zabiegu opiera się  na  połączeniu dwóch   mechanizmów  działania. Pierwszy polega  na  mechanicznym na- pięciu i uniesieniu skóry. Uzyskuje  się to poprzez wprowadzenie nici PDO w głębokie jej warstw y (skóra właściwa lub tkanka podskórna). Drugi mechanizm w ykorzystuje biomedyczne właściwości polidioksanonu, który poprzez stymulację fibroblastów pobudza naturalny proces syn- tezy kolagenu (Rys. 2 i Rys. 3). Dzięki takiej synergii działania  uzyskiwane są pożądane efekty estetyczne.

Rys. 2 Schemat przedstawiający głębokość wprowadzenia nici PDO

Rys. 3 Synteza nowego kolagenu wpływa na poprawę gęstości i struktury skóry; pierw- szy rysunek przedstawia skórę przed zabiegiem, drugi po wprowadzeniu nici PDO

Proces reorganizacji struktury skóry przebiega dwuetapowo. Tuż po zabiegu następuje wygładzenie zmarszczek i podciągnięcie tkanek, wynikające z mechanicznego oddziaływania wprowadzonej nici. Po około miesiącu rozpoczyna się widoczna poprawa pierwotnego efektu estetycznego, wynikająca z kolei z nasilonego procesu syntezy endogennych włókien kolagenowych, która rozpoczyna się po około 14 dniach od zabiegu. Nici PDO ulegają całkowitej resorpcji, a efekty estetyczne, wy- nikające ze zwiększonej syntezy kolagenu, utrzymują się średnio około 24 miesięcy (maksymalnie do 36 miesięcy). Czas utrzymywania  się efektu estetycznego uzależniony jest od wyjściowej kondycji skóry, ilości fibroblastów w jej obrębie, tempa procesów metabolicznych zachodzących w skórze oraz od wieku pacjenta i stylu życia (używki, fotoprotekcja, nawilżenie skóry itd.). Ze  względu  na  szybkie   tempo  wchłaniania się,  nici PDO nie mają tendencji do wywoływania  zwłóknień i bliznowacenia, w odróżnieniu od włókien o dużej  średnicy i okresie biodegradacji pow yżej roku, gdzie ryzyko takie zwiększa się w sposób statystycznie znamienny [9].

WSKAZANIA I PRZECIWWSKAZANIA DO STOSOWANIA NICI PDO

Ze względu na  mechanizm działania, jaki  wykazują  nici PDO, można je stosować w celu  ujędrnienia skóry, zwiększenia jej napięcia, redukcji zmarszczek czy likwidacji na- stępstw jej zwiotczenia. Efekty zabiegów opierają się  na zdolności indukcji syntezy nowych włókien kolagenowych. Ponadto jeśli nić umieszczona zostanie głębiej,  w obrębie tkanki tłuszczowej, pobudzeniu ulega  proces naturalnej lipolizy.  Wpływa to na zmniejszenie objętości oraz ilości adipocytów. Dzięki  tej zdolności wykazywanej przez nici PDO możemy uzyskać efekt wyszczuplenia twarzy z jednoczesnym naciągnięciem skóry – zabieg V liftingu. Implantacja nici PDO może powodować również zmniejszenie napięcia mięśni mimicznych twarzy. Osłabienie siły ich  działania pozwala  uzyskać  efekt zbliżony  do  iniekcji toksyny botulinowej. W porównaniu z toksyną botulinową działanie nici jest słabsze, jednak efekty estetyczne są bardziej naturalne. Działanie to jest szczególnie pożądane u pacjentów, którzy chcą  zachować naturalną mimikę z jednoczesną redukcją zmarszczek mimicznych.

GŁÓWNE WSKAZANIA DO ZASTOSOWANIA NICI PDO:

TWARZ:

–  poziome zmarszczki na czole,
–  lwia zmarszczka,
–  obniżone zewnętrzne krawędzie brwi, opadające brwi,
–  zwiotczenie skóry poniżej dolnych powiek,
–  pogłębione fałdy nosowo-wargowe,
–  bruzda policzkowo-jarzmowa,
–  fałd podbródkowy,
–  linie marionetki,
–  V-lifting,
–  opadające policzki,
–  korekta okolicy jarzmowej,
–  zwiotczenie skóry w obszarze poniżej żuchw y,
–  korekta zmarszczek palacza.

CIAŁO:

–  fałdy i zmarszczki skóry na szyi i dekolcie,
–  ujędrnianie i kształ towanie piersi, uniesienie piersi,
–  zwiotczenie tkanek i rozstępy na pośladkach, brzuchu, ramionach i nogach,
–  lifting pośladków,
–  zwiotczenie skóry i tkanki podskórnej (np. po porodach, po zabiegach liposukcji),
–  otyłość – ramiona, brzuch, żebra,
–  łysienie (zabieg wspomagany dodatkowo podaniem PRP),
–  poprawa jędrności i napięcia skóry w okolicach kolan i łokci,
–  korekta zmian zanikow ych na grzbietach rąk.

Przeciw wskazania do  stosowania zabiegów z zastosowaniem nici  PDO są  ogólnymi przeciw wskazaniami do wykony wania  innych zabiegów z zakresu medycyny estetycznej. Należą do nich  m.in.:

–  stany zapalne skóry i tkanki podskórnej,
–  choroby autoimmunologiczne,
–  zrosty i zwłóknienia w obrębie skóry i tkanek podskórnych,
–  padaczka,
–  choroby psychiczne,
–  zaburzenia krzepliwości krwi,
–  stosowanie kuracji antykoagulantami (kurację należy zaprzestać na  minimum 14 dni  przed planowanym zabiegiem) [6,9].

RODZAJE NICI PDO

System nici PDO składa się z dwóch  zasadniczych elemen- tów. Pierwszym jest nitka, którą implantujemy w skórze, drugim zaś igła, za pomocą której dokonujemy implantacji. Jeden  koniec nitki znajduje się w igle, a drugi jest na niej opleciony. Rodzaje nici PDO przedstawiono na rysunku 4.

 

Rys. 4 Rodzaje nici PDO

Obecnie dostępne są różne rodzaje nici PDO (MONO, DS, SCREW, TWIN, MGB). Jak podaje  reprezentant certyfikatu CE, firma HILO PHARM Ltd. z Irlandii, w najbliższym czasie pojawią  się kolejne, obecnie jeszcze  w fazie rejestracji. Przeznaczenie nici  PDO jest uzależnione od  wyjściowej kondycji skóry, korygowanego defektu estetycznego oraz doświadczenia osoby wykonującej zabieg. Dzięki temu uzyskujemy nieograniczoną wręcz ilość wskazań, w jakich możemy zastosować nici polidioksanowe.

NICI MONO

Nić mono to pojedyncze włókno polidioksanonu. Po wprowadzeniu do  skóry powoduje pobudzenie  syntezy kolagenu. Wykazuje  również działanie napinające i wygładzające  skórę.  Posiada stosunkowo  niewielkie zdolności   do  podnoszenia tkanek.  Stosowana jest głównie w zabiegach mających na  celu  wygładzenie zmarszczek mimicznych, zwiększenie objętości policzków, wygładzenie okolicy dekoltu i szyi, przy liftingu podbródka.

Nici   MONO   znalazły   wszechstronne  zastosowanie w przypadkach konieczności zwiększenia napięcia i poprawy  jędrności  skóry także poza  twarzą. Dodatkowo możemy je również stosować w celu  redukcji objętości, implantując je w obrębie tkanki tłuszczowej. Nici MONO są również wykorzystywane  w połączeniu z innymi rodzajami nici  w zaawansowanych zabiegach liftingu twarzy, korekty fałdów  nosowo-wargow ych, konturowaniu linii żuchwy, liftingu piersi, pośladków itp.

W przypadku zmarszczek występujących w górnej części twarzy zastosowanie nici MONO umożliwia uzyskanie efektów zbliżonych do podania toksyny botulinowej – uzyskujemy efekt wygładzenia zmarszczek i, w zależności od głębokości implantacji nici,  możemy w pewnym stopniu ograniczyć aktywność mięśni mimicznych tej okolicy. Nie ma konieczności specjalnych przygotowań pacjentów do zabiegu.  Sama  procedura implantacji nici  w skórze nie wymaga nacięć i nie pozostawia blizn. Po zabiegu zaimplementowane nici są niewidoczne i niewyczuwalne. Nici MONO są najbardziej wszechstronnym rodzajem nici  PDO,  a  ich  zastosowanie ograniczają tak  naprawdę  umiejętności i pomysłowość operatora. Rodzaje  nici MONO przedstawiono na rysunku 5.

Rys. 5 Rodzaje nici MONO

NICI TYPU TWIN

Nić TWIN to skręcona wokół  własnej osi  nitka MONO – w  przybliżeniu przypomina warkocz. Skręt nici  umoż- liwia  silniejszą odpowiedź tkankową i większą  syntezę kolagenu wokół zaimplantowanej nici. Nitki TWIN możemy stosować w tych samych lokalizacjach, co nici MONO, jeśli pożądana jest większa  synteza kolagenu. Ze względu na swoją budowę są znacznie szty wniejsze w porównaniu z  nićmi  MONO, dlatego w ykazują  większą  zdolność do wygładzania i napinania położonej nad nimi  skóry. Porównanie nici MONO i TWIN przedstawiono na rysunku 6.

Rys. 6 Porównanie nici MONO (powyżej) i TWIN (poniżej)

NICI SKRĘCONE NA IGLE SCREW I DS 

Nici  skręcone  na   igle  występują  w  dwóch   rodzajach: SCREW i DS. Nić SCREW to pojedyncza nić  typu MONO, której wolny koniec opleciony jest spiralnie na igle (Rys. 7).

Rys. 7 Nici typu SCREW

Dzięki  takiej budowie w trakcie wprowadzania wolny koniec nici  wkręca się  w tkankę w sposób przypominający  wkręcanie  śruby. Umożliwia   to  uzyskanie efektu uniesienia skóry i tkanki podskórnej. Nici te doskonale nadają się do wszelkiego typu zabiegów,  w których zależy nam  na podniesieniu skóry, odciągnięciu fałdów nosow-owargowych,  linii  marionetek czy  podniesieniu powiek. Dzięki  niciom SCREW możemy również w ykonać  zabieg V-liftingu w okolicach środkowej i dolnej  części  twarzy. Zabieg  ten  to  opatentowana procedura estetyczna o na- zwie HILO Lift. Nowością w zakresie nici PDO są nici DS (Double Screw) przedstawione na rysunku 8.

 

Rys. 8 Różne rodzaje nici DS

Są to dwie nici SCREW w ychodzące z jednej  igł y i opla- tające się na niej,  podobnie jak alfa-helisa DNA. Nici DS możemy stosować w tych samych lokalizacjach, co nici SCREW, w sytuacjach, gdy zależy nam  na jeszcze  silniej- szym uniesieniu tkanek i syntezie większej  ilości kolage- nu.  Schematyczne różnice między  nićmi  MONO, TWIN i DS przedstawiono na rysunku 9.

Rys. 9 Porównanie nici typu DS, TWIN i MONO

NICI HACZYKOWE MGB

Obecnie najbardziej zaawansowanym systemem nici PDO są  nici  haczykowe  MGB. Jest to  system zbliżony swoimi możliwościami  do nici podwieszających tkanki w sposób mechaniczny. Nić zawiera szereg drobnych haczyków, które otwierają się w jedną stronę po zaimplantowaniu w tkankach. Sprawia to, że nici MGB są w stanie unieść i utrzymać w no- wej pozycji opadające tkanki. Dzięki prostocie implantacji nici MGB stanowią najbezpieczniejszą i najmniej obciążającą dla pacjenta alternatywę spośród wszystkich dostępnych na rynku nici haczykowych czy stożkowych – porównanie w tabeli 1. Nici MGB stanowią pomost pomiędzy ideą  implantacji nici PDO (prostota procedury, brak powikłań, pobudzenie naturalnych  procesów  naprawczych  i  regeneracyjnych) a nićmi  liftingującymi tkanki w sposób mechaniczny (możliwość liftingu zbliżonego do procedur chirurgicznych). Budowę nici MGB przedstawiono na rysunkach 10a i 10b.

Rys. 10 Budowa  nici MGB, a) nić MGB w powiększeniu – widoczne haczyki, które po wprowadzeniu w odpowiednią warstwę w sposób mechaniczny po- wodują uniesienie tkanek; b) porównanie długości nici MGB

 

Dzięki zastosowaniu 8 do 12 nici  MGB jesteśmy w stanie  wykonać  lifting całej  twarzy z uniesieniem powiek i liftingiem czoła  włącznie (opatentowany zabieg  HILO Lift). W terapii łączonej nici MGB w ykorzystuje się przede wszystkim  jako  stelaż utrzymujący mechanicznie  skórę, wspierany dodatkowo przez pozostałe rodzaje nici (MONO, TWIN, SCREW i DS).

PODSUMOWANIE

Nici PDO stanowią ciekawą alternatywę dla zabiegów chirurgicznego liftingu twarzy. Metoda nie jest w stanie zmniejszyć nadmiaru skóry, jednak w znaczący sposób może  wpłynąć na poprawę jej jakości oraz napięcia. Jest to również pierwszy zabieg w zakresie medycyny estetycznej umożliwiający pro- wadzenie skutecznej terapii opadniętych powłok  skórnych bez konieczności zwiększania objętości struktur położonych poniżej (w odróżnieniu do zabiegu liftingu wolumetryczne- go). Procedura implantacji nici  PDO jest szybka  i bezpieczna, a efekty widoczne są zaraz po zabiegu. Dodatkowo należy pamiętać, że, jak każdy stymulator tkankowy, również polidioksanon wywołuje  nasilenie efektu estetycznego odroczone w czasie – pierwsze widoczne zmiany  pojawiają  się po około 14 dniach. Pacjenci, u których wykonywane były zabiegi z zastosowaniem nici  PDO, twierdzili, iż dyskomfort towarzyszący procedurze jest mniejszy niż w przypadku podania kwasu hialuronowego czy mezoterapii. Dlatego stosowanie powszechnie dostępnych kremów znieczulających jest w zupełności wystarczającym przygotowaniem pacjenta. Kolejną  zaletą nici  PDO  jest czas  utrzymy wania   się efektu estetycznego – średnio około  24 miesięcy. Oczywiście  musimy pamiętać o konieczności uwzględnienia ilości  fibroblastów, których  liczba  zmniejsza  się  wraz z wiekiem pacjenta. Aby uzyskiwać zbliżone efekty w różnych  grupach wiekow ych, w ystarczające jest zastosowanie większej  ilości nici u osób  w starszym wieku  i dzięki temu wywołanie intensywniejszej odpowiedzi tkankowej pod postacią produkcji nowego  kolagenu. Włókno zbudowane z polidioksanonu nie  posiada wła- ściwości pirogennych, nie  indukuje również odpowiedzi ze strony układu odpornościowego. Może  więc  być bezpiecznie stosowane u osób ze skłonnością do alergii. Szeroka gama rozmiarów, różnorodność nici (MONO, TWIN, DS, SCREW, MGB) oraz bezpieczeństwo i długotrwałe efekty estetyczne  zwiastują, iż najbliższe lata będą  zdominowane przez zabiegi wykonywane w oparciu o nici liftingujące PDO.

Autor artykułu składa podziękowanie firmie HILO PHARMA Sp. z o.o., wyłącznemu dystrybutorowi nici PDO na terenie Polski, oraz  właścicielowi patentu HILO Lift za udostępnienie zdjęć (Rys. 2-10) oraz  nici HILO Lift niezbędnych do opracowania artykułu

LITERATURA

1.   J. Middleton, A. Tipton: Synthetic biodegradable polymers as medical devices, Medical Plastics and Biomaterials, 1998, http://www.mddionline.com.
2.   E.D. Boland, B.D. Coleman, C.P. Barnes, D.G. Simpson, G.E. Wnek, G.L. Bowlin:  Electrospinning   polydioxanone  for  biomedical   applications, Acta Biomaterialia, 1(1), 2005, 115-123.
3.   E. Lerwick: Studies on the efficacy and safety of polydioxanone monofilament absorbable suture, Surg Gynecol Obstet., 156(1), 1983, 51-55.
4.   A.M. Rath, J.P. Chevrel: Healing of laparotomies, Hernia Springer Verlag, 2, 1998, 145-149.
5.   N. Tiberiu: Concepts in biological analysis  of resorbable  materials in oromaxillofacialsurgery, Rev. chir. oro-maxilo-fac. implantol, 2(1), 2011, 33-38.
6.   A. Kępa: Bezoperacyjny lifting z zastosowaniem nici PDO, www.estheticon.pl.
7.   M.D. Paul: Complications of barbed sutures, Aesthetic Plast Surg., 32(1), 2008, 149.
8.   M.A. Sulamanidze, T.G. Paikidz, G.M. Sulamanidze, J.M. Neigel: Facial lifting with “APTOS” threads: Featherlift, Otolaryngol Clin., 38, 2005, 1109-1117.
9.   A. Kępa: Nici PDO – nowa jakość w zabiegach estetycznych, w yd. HiloPharma, Warszawa, 2013.

 

Autor artykułu: lek. med. A. Kępa; lek. med. G. Mercik

Kosmetologia Estetyczna, 2013(3), 216-219.


Zostaw komentarz

Twój adres email nie zostanie opublikowany. Pola, których wypełnienie jest wymagane, są oznaczone symbolem *